Приложение 1
к Положению об оказании платных образовательных услуг
МБДОУ «Детство» «Центр развития ребенка» города Калуги

Директору МБДОУ «Детство» «ЦРР» г. Калуги
Капитоновой Эльвире Рафаиловне
от________________________________
______________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Паспорт: серия _______№ _______________
Выдан: дата ____________ орган, выдавший
документ _____________________________
заявление.
Прошу принять моего ребенка ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

«____»______20___года рождения на обучение по дополнительной(ым) общеразвивающей(им)
программе(ам) _______________________________________________________ направленности
напрвление(я) развития детей

в группу для детей в возрасте от ___ до ___ лет.
«____»____________20___ г.

________________ _________________
Подпись

Родители (законные представители):
Мать _______________ __________________
Подпись

Ф.И.О.

Отец _______________ __________________
Подпись

Ф.И.О.

Ф.И.О.

«____»____________20___ г.
«____»____________20___ г.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» я, _________________________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт: серия ____________№____________орган, выдавший документ_____________________________
_________________________________________________________, дата выдачи_______________________
даю согласие на обработку образовательной организацией моих персональных данных и персональных
данных моего ребенка, указанных в заявлении, с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств. Даю согласие на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), а также на обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих
персональных данных и данных моего ребенка. Согласие на обработку моих персональных данных и
данных моего ребенка действует на период с момента подачи заявления на прием ребенка в
образовательную организацию до окончания образовательных отношений. Данное согласие может быть
мною отозвано письменным заявлением, поданным в образовательную организацию.

«____»____________20___ г.

_______________ ________________
Подпись

Ф.И.О.

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом МБДОУ
«Детство» «ЦРР» г. Калуги, дополнительной(ыми) общеобразовательной(ыми) программой(ами)
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление платных
образовательных услуг ознакомлен(а).
«____»____________20___ г.

_______________ ___________________
Подпись

Ф.И.О.